分級診療制度建設，在衛生健康改革發展中的地位舉足輕重。圍繞分級診療，當前我國正以構建優質高效醫療衛生服務體系爲方向，以醫聯體、醫共體建設爲框架，逐項推動改革動作落地。近日，在2019年度全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰會議上，與會者共同指出，改革既要大刀闊斧，也要精耕細作，在保持改革熱情的同時，也要有冷靜、有效的推動。

　　面是鋪開了，但要有實質突破

　　經過近兩年改革實踐，全國已組建3000余個縣域醫療共同體。但縣域醫共體建設還處于起步階段，涉及深層次的利益調整，相關政策措施需要在實踐中不斷探索和完善。

　　國家衛生健康委體制改革司副司長莊甯指出，權責清單、機構間關系、緊密型的利益驅動機制、醫防結合和服務連續、人才柔性流動方式、統一的管理方式、創新監管方式、市級統籌和縣級支付方式改革等，都是在縣域內探索建立優質高效整合型醫療衛生服務體系所應當直面的改革環節。“改革要把這些關系搞清楚，構建清晰的權責清單，有效調動各方積極性。”

　　國家衛生健康委醫政醫管局醫療資源處副處長王莉莉表示，2017年4月國辦出台指導意見，明確要建立責權一致的引導機制，使醫聯體成爲服務責任、利益和管理的共同體。經過發展，我國無論是醫聯體、縣域醫共體還是縣域緊密型醫療集團，都得到了長足發展，促進了縣域內就診率提升和家庭醫生簽約服務做實。

　　從大處著眼，還要有小的考慮

　　當前，全國所有三級醫院都參與到醫聯體建設當中。“從2009年到2018年相繼出台了一系列的醫聯體的文件，大家對這些文件熟記于心，也轉化爲了具體的工作。”陝西省人民醫院院長高敬龍表示，該院的醫聯體形式表現爲松散型、緊密型、專科聯盟等形式，尤其對緊密型醫聯體，盡可能做到同質化管理，由此甚至帶動了人民群衆對縣政府滿意度的提升。“成效的背後也有困惑待解，比如基層單位對醫聯體工作充滿熱情，但相關工作其實都是無償的，這就需要有更明確的頂層設計，實現各單位利益的協同，以維護積極性。”

　　“政府要做好醫聯體的區域規劃和適度的指令性布局，實現醫療資源的合理分布。”浙江省人民醫院黨委書記黃東勝總結說，進一步推進醫療衛生服務體系整合，大的方面還須“政府在分級診療當中積極的全程指導、參與、推動”，小的方面也“要統一ICD編碼，統一手術級別分類標准，制定標准化診療規範，科學設置不同等級醫療機構的病種目錄”，同步出力，順暢整合路徑。

　　新疆維吾爾自治區人民醫院在新疆廣袤的地域鋪設醫聯體網絡，一年彙聚到該院的遠程會診量達9萬例。該院黨委書記于愛平坦言，工作量巨大，爲此更要推動醫聯體“聯體又聯心”，在資源配置、簽約服務制度、支付制度、價格形成、利益分配、分工協作機制、行爲監督等方面不斷破題，穩固分級診療。

　　認識深化，政策向做實邁進

　　“分級診療對公立醫院的定位進行了新的部署。”中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰表示，推進整合性醫療衛生服務體系建設，加快醫聯體、醫共體發展，大家的認識在不斷深化，相關政策文件的脈絡也越來越明晰。

　　王虎峰指出，醫聯體發展要注意把握節奏，在注重規範發展之後，就要跟著出台質量管理標准、服務標准，實現精細化管理和操作。醫聯體的標化績效研究與運用，要加快推進。

　　“我院通過協作醫院和重點托管的方式，組建了醫聯體，成效顯著，獲得各方高度好評。”浙江大學醫學院附屬第一醫院常務副書記顧國煜說，浙江省衛生健康委和財政廳每年委托第三方對工作進行考核，主要考核派駐人員天數、職稱、周期等方面，初步形成了長效機制，今後還將在績效、運營、管理、合作等方面進一步深化。

　　“我省醫聯體經過一段時間的試點和推廣，雙向轉診秩序初步形成框架。”陝西省衛生健康委副廳級幹部安海燕表示，在推進過程中還存在一定問題，比如組織機構不夠完善、運行機制不夠健全、醫保杠杆作用沒有很好發揮、基層能力提升不夠明顯等，都需要探索完善，實現改革階段逐次提升。

　　百姓受益，把管理轉爲生産力

　　改革的目的就是把管理轉變爲實際生産力，最終讓老百姓受益。“我國聽力障礙標化現患率爲15.84%，聽力障礙者總量超過2億人。另一方面，耳鼻喉科在大多數三甲醫院受到的重視有限。”北京同仁醫院常務副院長張羅表示，通過專科醫聯體建設，能夠有效彌補總體資源不足、地域診療質量不平衡的問題，讓更多的患者獲得均質化服務。當前，全國耳鼻咽喉頭頸外科聯盟已經有556家單位，今後還將通過合作爲地方培養高水平人才，最終實現分級垂直管理、技術標准推廣、臨床實驗合作、人才聯合培養。

　　天津市胸科醫院院長郭志剛說，推進整合性醫療衛生服務體系建設，三級醫院不能單純在治和救上做工作，更要發揮引領作用，通過平台建設，把治療和預防一起做好。

　　“在推進分級診療模式過程中，我們成立統一支付平台，疊加了惠民便民措施。”浙江省德清縣人民醫院副院長嵇利強介紹，由此實現患者獲得感提升。

　　江蘇省蘇州市衛生健康委主任譚偉良注意到，推進分級診療，除了在醫療衛生服務體系上“做文章”，醫保、醫藥聯動改革始終迫切。“分級診療制度主要是圍繞資源配置做文章，還要完善醫療保障制度，同時給基層充分賦權，切實發揮基層的健康守門人作用。”

　　陝西省西安市蓮湖區衛生健康局局長劉衛提出，在公立醫療機構資源有限的情況下，做實家庭醫生簽約服務，整合性醫療衛生服務體系應當考慮將民營醫療機構納入並實現有效監管，以此破解基層資源困境。

　　國家衛生健康委醫藥衛生科技發展研究中心副主任代濤表示，實現分級診療，需要一系列制度支撐，包括現代醫院管理制度、醫保制度等，只有投入沒有體制機制改革很難達到效果。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，醫聯體建設對衛生健康、醫保、人事、組織等部門都帶來挑戰，需要放權等自身改革。推進相關工作，需要做的事情還有很多。